Masaż głęboki w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego u kanadyjkarzy

Masaż głęboki w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego u kanadyjkarzy

Krzysztof Rujna1-3, Małgorzata Chochowska1-3

1.      Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE
2.      Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu, Wydział Zamiejscowy w Gorzowie Wielkopolskim, Zakład Rehabilitacji
3.      Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu, Pracownia Terapii Manualnej i Masażu

Streszczenie

Celem niniejszej pracy było przedstawienie wybranych technik masażu głębokiego w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome, MFPS) u kanadyjkarzy. Przedstawiono autorski program postępowania w MFPS w tej grupie sportowców. Ponadto w pracy scharakteryzowano podstawy techniki wiosłowania w łodzi oraz przedstawiono zarys aktów ruchowych w kanadyjkarstwie. Zwrócono także uwagę na przymusowe asymetryczne ułożenie ciała zawodnika oraz przybliżono główne mięśnie obciążane w trakcie wysiłku.
Słowa kluczowe: kanadyjkarstwo, ból mięśniowo-powięziowy, asymetria, przeciążenia, masaż głęboki

Pozycja ciała zawodnika w kanadyjkarstwie

Niniejsza praca powstała w oparciu o wcześniejsze badania autorów, dotyczące asymetrii statycznych i funkcjonalnych ciała u zawodników trenujących kanadyjkarstwo oraz wynikających z tego przeciążeń układu mięśniowo-powięziowego [1,2].
Kanadyjkarstwo jest wodną dyscypliną sportu dość rzadko uprawianą w naszym kraju, jednakże osoby ją uprawiające odnoszą w ciągu ostatnich kilkunastu lat coraz lepsze wyniki na poziomie światowym.
W kanadyjkarstwie podczas treningów i walki sportowej ważną rolę odgrywa pozycja zawodnika. Najważniejsza jest tak zwana pozycja wyjściowa (długotrwały stabilny klęk jendnonóż). Kolano jest usadowione w piankowym klęczniku (7cm nad dnem łodzi), a żłobienie klęcznika jest indywidualnie dopasowane do każdego zawodnika. Żłobienie to ma celu nie tylko stabilizować i odciążać kolano, ale również zapewnić swobodne przemieszczanie się dolnej części uda w przód i na boki. Cała załoga łodzi zawsze klęczy frontalnie do kierunku płynięcia [3]. Tułów zawodnika jest lekko skierowany ku przodowi, dolne ramię powinno być opuszczone i luźne, natomiast górne ugięte i kierowane ku tyłowi. Wiosło należy trzymać górną ręką za rękojeść, natomiast dolną 15-25 cm nad piórem [4].

Technika wiosłowania w kanadyjkarstwie

Warto również zwrócić uwagę na skomplikowaną technikę wiosłowania w kanadyjkarstwie, w której wyróżnia się 3 główne fazy:

• Faza I: Chwyt wody – polega na zaczepieniu się piórem wiosła możliwie w najdalszym punkcie wody i przez nacisk na rękojeść uzyskanie największej siły na piórze) [5,6].

Rycina 1. Faza I – chwyt wody (Mistrzostwa Polski Juniorów, Bydgoszcz – Brdy Ujście) – kolekcja prywatna

• Faza II: Przeciągnięcie – polegające na przeprowadzeniu wiosła przez taflę wody prostopadle i w możliwie jak najszybszym czasie co pozwala na szybkie dociągnięcie bioder do wiosła, a co za tym idzie, do stałego napędzania łodzi [5,6].

Faza II – przeciągnięcie (Mistrzostwa Polski Juniorów, Bydgoszcz – Brdy Ujście) – kolekcja prywatna

• Faza III – przeniesienie: polegające na energicznym wyciągnięciu wiosła z wody, mające znamiona sterownicze oraz dodatkowe napędzenie a zarazem przygotowanie do kolejnego ruchu. W tej fazie powinno następować rozluźnienie aktywnych mięśni (mm.) w celu odpoczynku, na co szkoleniowcy zwracają uwagę dość rzadko [5,6].

Rycina 3. Faza III – przeniesienie – zawodnik z nr 1 (Mistrzostwa Polski Juniorów. Brdy Ujście – Bydgoszcz) -kolekcja prywatna

Zangażowanie poszczególnych grup mięśniowych w kolejnych fazach ruchu w kanadyjkarstwie

Utrzymanie opisanej powyżej skomplikowanej postawy oraz efektywne wiosłowanie mające na uwadze tę niełatwą technikę wymaga synergii wielu grup mięśniowych.
W fazie I (chwytu wody) prawidłowy akt ruchowy jest rozpoczynany przez kończyny górne i obręcz barkową. U zawodnika, u którego dominująca jest prawa strona, prawa ręka (dolna) wyciąga się maksymalnie do przodu, a lewe (górne) ramię zatacza łuk w lewo i górę. Za ramionami podąża tułów, który chyli się ku przodowi i skręca plecami w stronę burty po której stronie wiosłuje zawodnik. Przemieszczenie ramienia w górę jest możliwe dzięki skróceniu mięśnia (m.) zębatego przedniego, odwodzenie w tył wymaga skrócenia tylnego aktonu m. naramiennego, natomiast kontynuacja odwiedzenia ramienia jest możliwa jest dzięki skurczowi m. czworobocznego grzbietu, przy czym jego górna część powoduje również uniesienie obręczy barkowej [7].
Skrócenie tych wszystkich mm. umożliwia przesunięcie ramienia do tyłu i przyciągnięcie łopatki do kręgosłupa. Ruch ten powinien być płynnie połączony z rotacją i pochyleniem tułowia oraz maksymalnym wyprostem dolnej ręki. Skręt tułowia odbywa się przy synergistycznym skurczu mm.: najszerszego grzbietu, skośnych brzucha oraz czworobocznego lędźwi (wszystkich po tej samej stronie ciała). Faza ta jest uznawana za idealnie wykonaną, jeżeli w momencie chwytu wody grzbiet i barki będą zrotowane w stronę wewnętrznej burty [3].
W fazie II (przeciągnięcie) szczególnie ważny jest sposób prowadzenia wiosła (powinien być prostopadły do płaszczyzny wody) [8]. Tułów początkowo prostuje się z równoczesnym wypchnięciem bioder do przodu, a następnie rotuje się. W tym ruchu tułowia uczestniczą też biodra. W końcowej części tego etapu powinna nastąpić gwałtowna rotacja („dokręcenie”) bioder z jednoczesną kontrrotacją („odkręceniem”) tułowia w stronę wewnętrznej burty. Polega to na energicznym dociągnięciu bioder do wiosła. W końcowej fazie tego ruchu dłoń położonej niżej kończyny górnej powinna znajdować się na wysokości bioder, a górne ramię należy wraz z barkiem odwieść w bok – w tej pozycji powinno zakończyć się przeciągnięcie wiosła (faza II).
Kolejną fazą (faza III) cyklu wiosłowania jest przeniesienie pióra wiosła nad taflą wody. W tym momencie cyklu należy zwracać szczególną uwagę na rozluźnienie obciążanych grup mięśni, po to by możliwe było ich aktywne wykorzystanie przy kolejnym pociągnięciu. W tej fazie aktywne są mm.: piersiowy wielki oraz najszerszy grzbietu po prawej stronie ciała. Należy tu podkreślić, że obręcz barkowa ogranicza się do stabilizacji przenoszonej siły mm. zasadniczych takich jak: prostowniki grzbietu i stawu biodrowego, m. biodrowo-lędźwiowego oraz mm. tylnej grupy uda.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego w okolicy barku i szyi u kanadyjkarzy

Opisana pozycja wyjściowa oraz technika wiosłowania w kanadyjkarstwie generuje szereg napięć mięśniowych – głównie ze względu na swój asymetryczny charakter [1,2].
Problemem asymetrii ruchów człowieka zajmowali się liczni autorzy. Podejmowali oni tematy związane z asymetrią funkcjonalną [5], morfologiczną i dynamiczną [9]. Badacze zajmujący się problemem lateralizacji nie zawsze ustalali przyczyny jej powstawania. Wcześniejsze badania własne autorów wskazują wyraźnie na asymetryczny rozwój ciała zawodnika trenującego kanadyjkarstwo [1,2]. Specyfika tej dyscypliny sportu wpływa na powstawanie asymetrii funkcjonalnych i statycznych. Zdecydowane różnice widać w zakresie wyprostów i zgięć w stawie barkowym [2]. Kończyna prawa w trakcie ruchu dąży do wyprostu stąd zwiększony zakres ruchomości, natomiast lewa kończyna odciągająca wiosło ku górze w fazie wyjścia po wodę osiąga większe zgięcie w stawie barkowym po stronie przeciwnej do wiosłowania. Badania własne autorów ujawniły również znaczną różnicę w możliwości wykonania skłonu bocznego i rotacji w szyjnym odcinku kręgosłupa po stronie wiosłowania [2]. Prawa połowa ciała jest u kanadyjkarzy o wiele lepiej aktywizowana w trakcie wiosłowania przez co uzyskany rezultat odbiega od norm przyjętych dla populacji [9]. Po stronie wiosłowania stwierdzono także zwiększony zakres rotacji w stawie ramiennym.
W tym miejscu warto jeszcze dodać, że wspomniane powyżej czynniki asymetryczne oddziałują w okresie największego wzrostu szkieletu oraz układu mięśniowego. Szkolenie specjalistyczne rozpoczyna się bowiem ok. 12 roku życia i trwa w przybliżeniu 4 lata [10]. W tym okresie zachodzą olbrzymie zmiany fizjologiczne (rozwój kostny) i hormonalne zarówno u chłopców jak i u dziewcząt [10], u których dopiero uwidaczniają się wszelakiego rodzaju wady prawidłowej postawy, skrzywienia kręgosłupa i inne zaburzenia stawowe [11], co po latach może być przyczyną wielu dolegliwości bólowych o etiologii przeciążeniowej – w tym zespołu bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome, MFPS).

Zespół bólu mięśniowo powięziowego – kryteria diagnostyczne, rozpowszechnienie, obraz kliniczny

MFPS jest definiowany jako dolegliwości czuciowe, ruchowe i autonomiczne, spowodowane występowaniem punktów spustowych bólu (trigger points, TrP) [12-14]. Obecność TrP wchodzi w skład minimalnych kryteriów które muszą zaistnieć, aby możliwe stało się rozpoznanie MFPS [15,16]. Należy pamiętać, że nie wszystkie tkliwe/bolesne punkty w obrębie mięśnio-powięzi będą zaliczały się do TrP. Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się trzy spośród wymienionych poniżej (pkt 1-3), a kolejne 6 stanowią kryteria potwierdzające (pkt 4-9) [17].
1) obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych,
2) obecność nadwrażliwego punktu/miejsca w obrębie napiętego pasma,
3) odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,
4) obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,
5) gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji (jumpsign),
6) identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,
7) przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,
8) osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,
9) ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.
Pomimo powszechnego występowania (MFPS może dotyczyć nawet 85% osób zmagających się z bólem pourazowym [18] oraz ponad 90% osób zgłaszających się do lekarza z powodu bólu w przebiegu innej jednostki chorobowej [18,19]), zespół ten pozostaje nierozpoznany i w związku z tym nieobjęty leczeniem w przypadku wielu schorzeń narządu ruchu [14,20]. Można wskazać tu: chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenie kaletek maziowych oraz ścięgien i ich przyczepów kostnych oraz niespecyficzny zespół bólowy kręgosłupa [20], dolegliwości przedramienia i ręki [21], a także zespoły bólowe kręgosłupa – zarówno w odcinku szyjnym [22,23] jak i lędźwiowo-krzyżowym [24,25].
Głównym objawem MFPS jest ból, opisywany jako głęboki, często połączonym z uczuciem sztywności i promieniowania. Niekiedy pacjenci wskazują też na uczucie „palenia” lub „mrowienia” (zwłaszcza w odniesieniu do mm. położonych powierzchniowo – np. szerokiego szyi) [14], osłabienie mm. (odruchowe hamowanie w odpowiedzi na stymulację nocyceptywną), częściową niezdolność do pracy, zmęczenie oraz zaburzenia snu [12], a także zaburzenia gry stawowej, prowadzącej do przeciążenia w obrębie stawu, a z czasem do jego dysfunkcji [26].
Podrażnienie TrP może wywoływać zjawisko bólu promieniującego (rzutowanego) o odległej lokalizacji, niekoniecznie ograniczającego się do pojedynczych szlaków segmentarnych, lub obwodowego rozkładu unerwienia. Fenomen ten sprawia, że zgłaszane dolegliwości są często błędnie diagnozowane i przez to niewłaściwie leczone. Identyfikację rzeczywistego źródła bólu ułatwiają specjalne mapy projekcji bólowych, stworzone na podstawie wielu lat badań i obserwacji [15,27] – por. Tab. 1 i Ryc. 4.

Rycina 4A – Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
(MOS)

Masaż głęboki – narzędzia i techniki terapeutyczne stosowane u kanadyjkarzy

Jedną z wielu form pracy z tkankami miękkimi w przebiegu MFPS (nie tylko u kanadyjkarzy) jest masaż głęboki. Przydomek „głęboki” może być nieco mylący i dawać zafałszowany obraz tej techniki. Paradoksalnie do słowa „głęboki”, praca z wykorzystaniem tej formy masażu może być delikatna i zawsze wymaga od terapeuty dużej uwagi, skupienia i koncentracji swojego rodzaju wsłuchiwania się w tkanki i reagowania na odpowiedzi z nich płynące [28].
Techniki masażu głębokiego są często połączone są z ruchem pacjenta przypominającym klasyczne rozciąganie, dzięki czemu zmniejsza się napięcie mięśniowe, a w efekcie następuje tez redukcja bólu, przywrócenie lepszej postawy, większej giętkości i płynności ruchu. Podstawowym celem masażu głębokiego jest zatem zmiana struktury i ograniczenie w zakresie ruchomości mięśni.
W tej formie terapii wykorzystuje się różne narzędzia, począwszy od palców, poprzez kostki rąk, nasadę dłoni, pięść oraz łokieć [29]. Przyjęto, że techniki stosowane w obrębie małych mm. (np. podpotylicznych) gdzie liczy się wyczucie i precyzja działania wykonuje się miękkim i małym narzędziem (np. palcami). Natomiast pracę na dużych powierzchniach (np. grzbiet lub udo) oraz dużych grupach mm. (np. m. czworoboczny grzbietu) opracowuje się przy pomocy pięści lub łokcia [30].
Wyróżnia się kilkanaście technik używanych w masażu głębokim. Poniżej przedstawiono tylko niektóre, które wydają się szczególnie użyteczne w terapii zawodników trenujących kanadyjkarstwo:
• Techniki rozciągające mięsień
Polegają na powolnym przesuwaniu się wraz z tkankami (nie zaś po powierzchni tkanek), wzdłuż przebiegu włókien mm. od dalszego do bliższego przyczepu mięśniowego.
• Techniki z zablokowaniem
W tej formie pracy wykorzystuje się ruch czynny pacjenta. Wybranym narzędziem (łokieć, przedramię, place) terapeuta zanurza się w tkanki, dążąc do osiągnięcia bariery ich naturalnej przesuwalności (tzw. „wybranie luzu tkankowego”), a następnie prosi pacjenta o skurcz m. i wykonanie poleconego ruchu.
• Techniki stosowane w łącznotkankowych przegrodach międzymięśniowych
Ich celem jest zwiększenie przesuwalności sąsiadujących ze sobą tkanek. Techniki te pozwalają na poprawę ślizgu pomiędzy mm. przyczepiającymi się do tych samych przegród (bruzd) międzytkankowych. Ta forma pracy jest często wykorzystywana u sportowców. Mięśnie osób regularnie uprawiających sport posiadają wymiary większe niż standardowo spotykane w populacji, a zwykle za wzrostem m. nie nadąża wzrost/rozszerzalność pochewek powięziowych. Skutkiem tego mm. wypełniających się krwią podczas treningu brakuje miejsca we wnętrzu zbyt ciasnych pochewek powięziowych, co wywołuje ból. Rozpoczęta odpowiednio wcześnie terapia manualna może stanowić środek prewencyjny dla ingerencji chirurgicznej polegającej na przecinaniu pochewek powięziowych (fasciotomii).
• Techniki poprzeczne
Wykonuje się je w poprzek przebiegu włókien mm. Gdy techniki te wykonywane są wolno i rytmicznie mają one na celu obniżenie napięcia spoczynkowego nadmiernie napiętych jednostek mm. Natomiast gdy praca jest głęboka i intensywna służy podniesieniu progu wrażliwości bólowej.

Propozycja postępowania terapeutycznego u kanadyjkarzy

W MFPS u kanadyjkarzy zwykle należy zlokalizować następujące mm. (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu – por. Tab. 1 i Ryc. 4) [31], a następnie podjąć pracę z TrP w ich obrębie z użyciem opisanych powyżej technik:
Mięśnie szyi i obręczy barkowej
– m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (MOS) (łac. sternocleidomastoideus); przyczep początkowy (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 długości (dł.) obojczyka; przyczep końcowy (pk): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej i boczna ½ dł. kresy karkowej górnej.
– m. pochyłe (grupa) (łac. scaleni); pp: I i II żebro; pk: wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych C2-C7.
– m. dźwigacz łopatki (łac. levator scapulae); pp: wyrostki poprzeczne kręgów C1-C4; pk: przyśrodkowy brzeg łopatki, kąt górny łopatki.
– m. czworoboczny grzbietu część (cz.) zstępująca/górna (łac. trapezius) , pp: guzowatość potyliczna zewnętrzna, środkowa cz. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste C7-Th12; pk: boczna ½ dł. obojczyka, wyrostek barkowy i grzebień łopatki.
Mięśnie ramienia
– m. naramienny (łac. rhomboideus); pp: boczna 1/3 dł. obojczyka, wyrostek barkowy i grzebień łopatki; pk: guzowatość naramienna k. ramiennej.
– m. podgrzebieniowy (łac. infraspinatus); pp: dół podgrzebieniowy łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej.
– m. podłopatkowy (łac. subscapularis); pp: dół podłopatkowy, pk: guzek mniejszy k. ramiennej.
– m. obły mniejszy (łac. teres minor); pp: 2/3 dł. brzegu przyśrodkowego łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej.
– m. nadgrzebieniowy (łac. supraspinatus); pp: dół nadgrzebieniowy łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej.
Mięśnie klatki piersiowej, ściany brzucha i grzbietu
– m. piersiowy większy (łac. pectoralis major); pp: przyśrodkowa cz. Obojczyka, mostek i chrząstki żeber I-VII; pk: grzebień guzka większego k. ramiennej.
– m. piersiowy mniejszy (łac. pectoralis minor); pp: żebra III-V; pk: wyrostek kruczy łopatki.
– m. najszerszy grzbietu (łac. latissimus dorsi); pp: wyrostki kolczyste kręgów Th7-L5, powierzchnia (pow.) tylna k. krzyżowej, grzebień biodrowy (poprzez powięź piersiowo-lędźwiową); pk: żebra III-IV, kąt dolny łopatki, grzebień guzka mniejszego k. ramiennej.
– m. prostownik grzbietu (grupa) (łac. erector spinae); pp i pk: miednica, kręgosłup, klatka piersiowa, głowa.
– m. prosty brzucha (łac. rectus abdominis); pp: grzebień k. łonowej i spojenie łonowe; pk: wyrostek mieczykowaty mostka, chrząstki żeber V-VII
– mm. skośne brzucha (wewnętrzne i zewnętrzne) (łac. obliquus abdominis); pp: żebra V-XII; pk: rozcięgno brzuszne, k. łonowa, więzadło pachwinowe, grzebień biodrowy.
Mięśnie obręczy biodrowej i kończyny dolnej
– m. pośladkowy wielki (łac. gluteus maximus); pp: grzebień biodrowy, tylno-boczna pow. k. krzyżowej i k. guzicznej; pk: guzowatość pośladkowa k. udowej, pasmo biodrowo-piszczelowe.
– m. prosty uda (łac. rectus femoris); pp: kolec biodrowy przedni dolny; pk: guzowatość k. piszczelowej.
-m. dwugłowy uda (łac. biceps femoris); pp: guz kulszowy (głowa długa) i kresa chropawa k. udowej (głowa krótka); pk: głowa strzałki i kłykieć boczny k. piszczelowej.

Mięsień	Objawy pochodzące z obecności TrP (ruchowe, czuciowe, autonomiczne)	Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako
Mostkowo-obojczykowo-sutkowy (MOS)	Bóle głowy, przymusowe przyjmowanie nieprawidłowej postawy (ipsilateralne zgięcie głowy i szyi), ograniczenie zakresu ruchu głowy i szyi, ból gardła, objawy wegetatywne (głowa mostkowa: opadanie powieki górnej, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie; głowa obojczykowa: miejscowe obkurczenie naczyń krwionośnych i nadmierna potliwość), zaburzenia proprioceptywne (głowa mostkowa: zawroty głowy, nudności ataksja; głowa obojczykowa: utrata słuchu).	– obrzęk węzłów chłonnych – zatokowy/migrenowy ból głowy – zwyrodnienie stawu mostkowo-obojczykowego – neuralgia nerwu (n.) V – neurogenny kręcz szyi
Rycina 4A – Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (MOS)
Pochyłe (grupa)	Zespół górnego otworu klatki piersiowej, zespół żebrowo-obojczykowy (objawy neurologiczne lub wegetatywne w obrębie kończyny górnej), ograniczenie zakresu zgięcia bocznego lub/i rotacji szyi po stronie ipsilateralnej, uwięźniecie korzeni nerwowych tworzących n. piersiowy długi, dysfunkcja stawów I i II żebra, ból podczas snu.	– zespół bólowy odc. C kręgosłupa – dysfunkcje stawów odc. C kręgosłupa – dławica piersiowa (gdy TrP zlokalizowane są po L stronie ciała) – zespół żebrowo-obojczykowy – zespół m. piersiowego mniejszego – zespół cieśni kanału nadgarstka
Rycina 4B – mm pochyłe
Dźwigacz łopatki	Sztywność karku (często określana jako „kręcz szyi”), ograniczenie zakresu rotacji głowy w stronę przeciwną.	– dysfunkcje stawów kręgosłupa szyjnego – zwyrodnienie odc. C kręgosłupa
Rycina 4C – m. dźwigacz łopatki
Czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca/górna)	Obj. „sztywnej szyi”: ograniczenie zakresu zgięcia w stronę kontralateralną i rotacji w stronę ipsilateralną; bóle głowy wynikające z nadmiernego napięcia mięśni; przymusowa wadliwa postawa – unoszenie obręczy barkowej.	– dyskopatia, odc. C kręgosłupa; – zespół stawu skroniowo-żuchwowego – neuralgia n. VII
Rycina 4D – m. czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca/górna)
Rycina 4E – m. czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca/górna)
Naramienny	Osłabienie i/lub ból podczas ruchu odwodzenia ramienia	– zespół pierścienia rotatorów – zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia – zapalenie kaletki podbarkowej – zwyrodnienie stawu ramienno-łopatkowego – zwyrodnienie stawu barkowo-obojczykowego – ucisk korzenia n. C5
Rycina 4F – m. naramienny
Podgrzebieniowy	Ograniczenie zakresu rotacji zewnętrznej ramienia, ból i/lub dyskomfort podczas spania na zajętej stronie ciała i/lub na plecach, długotrwały i głęboki ból w cz. przedniej ramienia	– uszkodzenie pierścienia rotatorów – dyskopatia odc. C kręgosłupa –  zwyrodnienie stawu ramiennego – uwięźnięcie n. nadłopatkowego – zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia
Rycina 4G – m. podgrzebieniowy
Podłopatkowy	Ograniczenie zakresu ruchu i i/lub ból podczas rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia ramienia, ból spoczynkowy oraz bolesność w okolicy przyczepu do k. ramiennej	– uszkodzenie pierścienia rotatorów – „zamrożony brak” – zespół górnego otworu klatki piersiowej – dyskopatia odc. C kręgosłupa
Rycina 4H – m. podłopatkowy
Obły mniejszy	Ograniczenie zakresu rotacji zewnętrznej ramienia, ból i/lub dyskomfort podczas spania na zajętej stronie ciała, głęboki i miejscowy ból w obrębie palca serdecznego, objawy zespołu bocznego otworu pachowego (uwięźnięcie n. pachowego pomiędzy m. obłym mniejszym a większym).	-uszkodzenie pierścienia rotatorów – dyskopatia odc. C kręgosłupa – zapalenie kaletki maziowej stawu ramiennego
Rycina 4I – m. obły mniejszy
Nadgrzebieniowy	Trzeszczenie w stawie, zaburzenia i/lub silny ból podczas inicjowania ruchu odwodzenia ramienia, tępy ból spoczynkowy ramienia, sztywność barku, ból/dyskomfort podczas snu zwłaszcza na stronie zajętej, wrażliwość/bolesność w okolicy przyczepu do k. ramiennej	– zapalenie lub uszkodzenie pierścienia rotatorów – zapalenie kaletki stawu barkowego – dyskopatia odc. C kręgosłupa – „zamrożony bark” – zapalenie nadkłykcia bocznego k. ramiennej
Rycina 4I – m. nadgrzebieniowy
Piersiowy większy	Przymusowe przyjmowanie przygarbionej postawy ciała (co z kolei może być przyczyną wystąpienia bólu pomiędzy łopatkami i zespołu żebrowo-obojczykowego), ograniczenie ruchu odwodzenia i horyzontalnego prostowania ramienia, retrakcja łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym, ból/dyskomfort podczas snu, obrzęk piersi.	– dławica piersiowa (przy TrP po L stronie ciała) – zawał serca (przy TrP po L stronie ciała) – dysfunkcje stawów żeber – zapalenie chrząstki żebrowej – przepuklina rozworu przełykowego przepony – zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia – zapalenie kaletki maziowej stawu ramiennego – zapalenie nadkłykcia bocznego k. ramiennej – dyskopatia odc. C kręgosłupa
Rycina 4J – m. piersiowy większy
Rycina 4K – m. piersiowy większy
Piersiowy mniejszy	Zespół m. piersiowego mniejszego (objawy neurologiczne lub naczyniowe w obrębie k. górnej), przymusowe przyjmowanie przygarbionej postawy ciała (co z kolei może być przyczyną wystąpienia bólu pomiędzy łopatkami i zespołu żebrowo-obojczykowego), ograniczenie zakresu ruchu retrakcji łopatki w stawie łopatkowo-żebrowym, odstawanie łopatki.	– dławica piersiowa (przy TrP po L stronie ciała) – zawał serca (przy TrP po L stronie ciała) –  dyskopatia odc. C kręgosłupa – zespół mm. pochyłych przednich – zespół żebrowo-obojczykowy – zespół cieśni kanału nadgarstka – zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia – zapalenie nadkłykcia bocznego k. ramiennej
Rycina 4L – m. piersiowy mniejszy
Najszerszy grzbietu	Długotrwały i tępy ból spoczynkowy oraz podczas napinania mięśnia, ból/dyskomfort podczas spania na zajętej stronie ciała, dysfunkcje stawów kręgosłupa na poziomie przyczepów tego mięśnia.	– zespół bólowy odc. C kręgosłupa – zespół górnego otworu klatki piersiowej (z kompresją n. łokciowego) – uwięźnięcie n. nadłopatkowego – zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia
Rycina 4M – m. najszerszy grzbietu
Prostownik grzbietu (grupa)	Ograniczenie zakresu ruchu tułowia w stawach kręgosłupa (zwłaszcza zgięcie i/lub zgięcie boczne po stronie kontralateralnej), pogłębienie lordozy w odc. L, spłycenie kifozy w odc. Th	– dysfunkcje stawów kręgosłupa – choroba zwyrodnieniowa stawów – dyskopatia – dysfunkcja stawów międzywyrostkowych kręgosłupa – dławica piersiowa – choroby czynnościowe układu oddechowego i/lub narządów wewnętrznych -dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego – rwa kulszowa
Rycina 4N – m. prostownik grzbietu (grupa)
Prosty brzucha	Ból w okolicy serca (przy TrP w górnej cz. mięśnia po L stronie ciała), rozlany ból brzucha, niespecyficzne objawy trzewne (zgaga, niestrawność, uczucie skurczu brzucha, nudności, biegunka, wymioty), uwięźnięcie gałęzi przedniej n. rdzeniowego (ból dolnej cz. brzucha i miednicy), bolesne miesiączkowania	– wrzody żołądka – przepuklina rozworu przełykowego przepony – zapalenie wyrostka robaczkowego – schorzenia jelit – schorzenia układu moczowego – zapalenie pęcherzyka żółciowego – choroby ginekologiczne – dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego – dysfunkcje stawów odc. L kręgosłupa
Rycina 4O – m. prosty brzucha
Skośne brzucha (wewnętrzne i zewnętrzne)	Ból klatki piersiowej (zwłaszcza TrP w górnych partiach mm.), ból brzucha, miednicy i pachwin (zwłaszcza TrP w dolnych partiach mm.), niespecyficzne objawy trzewne (zgaga, niestrawność, uczucie skurczu brzucha, nudności, biegunka, wymioty), bolesne miesiączkowanie	– wrzody żołądka – przepuklina rozworu przełykowego przepony – zapalenie wyrostka robaczkowego – schorzenia jelit – schorzenia układu moczowego – zapalenie pęcherzyka żółciowego – choroby ginekologiczne
Rycina 4P – mm. skośne brzucha (wewnętrzne i zewnętrzne)
Rycina 4R – mm. skośne brzucha (wewnętrzne i zewnętrzne)
Pośladkowy wielki	Dyskomfort/ból podczas długotrwałego siedzenia, problemy/dyskomfort podczas snu, ból podczas wchodzenia pod górę (zwłaszcza przy pochylonym tułowiu), ból podczas pochylania tułowia, ograniczenie zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym	– dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego – zespół stawów międzywyrostkowych odc. L kręgosłupa – zapalenie kaletki krętarzowej – ból kości ogonowej (koccygodynia) – konflikt dyskowo-korzeniowy L5
Rycina 4S – m. pośladkowy wielki
Prosty uda	Ból stawu kolanowego, niestabilnośc stawu kolanowego (sporadycznie), uginanie stawu kolanowego podczas chodzenia	– dysfunkcje stawu kolanowego – zapalenie kaletki krętarzowej – meralgia parestetyczna (zespół Bernhardta-Rotha)
Rycina 4T – m. prosty uda
Dwugłowy uda	Odczucie głębokiego, tępego bólu. Wybudzanie w nocy z powodu bólu.	-rwa kulszowa – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
Rycina 4U – m. dwugłowy uda

Podsumowanie

Przedstawiony powyżej protokół postępowania w leczeniu dysfunkcji funkcjonalnych u kanadyjkarzy został przez autorów artykułu sprawdzony w praktyce. Masaż głęboki stosowano w grupie 40 zawodników czynnie uprawiających kanadyjkarstwo, obejmując postępowaniem terapeutycznym następujące mm.: MOS, pochyły tylni i środkowy, dźwigacz łopatki, piersiowy większy i mniejszy, naramienny, czworoboczny grzbietu (cz. zstępująca), naramiennym oraz mm. stożka rotatorów [2].
Na podstawie uzyskanych wyników badań własnych można stwierdzić, że w ocenianej grupie kanadyjkarzy (N=40), w porównaniu do grupy kontrolnej (N=15) nastąpiło znaczące wyrównanie zakresów ruchów w stawie barkowym i odcinku szyjnym kręgosłupa pomiędzy prawą i lewą stroną ciała, a co za tym idzie zniesiony został istniejący dysbalans napięcia w obrębie obręczy barkowej i szyi [2]. Bezpośrednim efektem tych działań było istotne statystycznie zmniejszenie poziomu bólu zarówno w ruchu jaki i w spoczynku (mierzonego w skali VAS) pomiędzy grupą badaną a kontrolną (p<0,05; Test U-Manna-Whitneya), a rezultat ten utrzymywał się 2 tygodnie po zakończeniu leczenia. Przed rozpoczęciem badań grupa badana i kontrolna nie różniły się statystycznie pod względem poziomu bólu (przy p>0,05; test U-Manna-Whitneya) [2].
Należy to poczytywać za sukces – również w kontekście możliwych do uzyskania rezultatów sportowych. Zarówno badania własne, jak i innych autorów dotyczące kanadyjkarzy wskazują, że istniejące asymetrie są niepożądane jako widoczny znak dysproporcji w dystrybucji napięć i przejaw dysbalansu mięśniowego po obu stronach ciała, co przekłada się bezpośrednio na nieprawidłowości w technice wiosłowania i wpływa ujemnie na osiągane wyniki sportowe [1,32].
Co ważne analiza badań własnych wskazuje, że zmiana tak szczególnych parametrów jak zakres ruchu i zniwelowanie napięć mięśniowo-powięziowych w okolicy barku i szyi nie wpłynęły negatywnie na technikę wiosłowania, jej jakość i efektywność oraz osiągane rezultaty w trakcie treningu i zawodów. Ponadto trenerzy prowadzący stwierdzili pojawienie się u kilku zawodników pewnego rodzaju finezji w wiosłowaniu i zauważyli podejmowanie próby poszukiwania nowej formy ruchu – wbrew sztywnym schematom [2].
Na podstawie wyników badań własnych rekomendujemy stosowanie powyższego programu terapeutycznego u kanadyjkarzy.
Materiał udostępnił ośrodek KORE w Swarzędzu:

Specjalistyczna Fizjoterapia Swarzędz

Piśmiennictwo:
1. Rujna K. (autor), Bibrowicz K. (promotor). Asymetrie statyczne i funkcjonalne u osób uprawiających kanadyjkarstwo. Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu. Poznań, 2012 (praca licencjacka).
2. Rujna K. (autor), Chochowska M. (promotor). Techniki pracy manualnej w obrębie barku i szyi u osób z dolegliwościami bólowymi i ograniczeniem ruchomości trenujących kanadyjkarstwo. Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu. Poznań, 2014 (praca magisterska).
3. Kandaurov A.M., Kotyrev V.D. Analiz techniki grebli na bajdarkach I primenenije jego w praktikije ucebno- trenirovocnoj raboty. Grebnoj Sport. Moskva,1974r.
4. Staniak Z. [i wsp.]. Typowe charakterystyki wiosłowania kajakarzy. Kierunki doskonalenia treningu i walki sportowej. Warszawa 2003r.
5. Rynkiewicz T., Rynkiewicz M.. Kajakarstwo. Trening Dzieci i Młodzieży. PZKaj. Warszawa, 2009.
6. Starosta W., Jevetic B. Manifestation of assymetry in paddling depending on the distance lenght in highly advanced men and women canoeist. IASK library series vol.26, Belgrad 2009.
7. Zmarev N.W.Trenirovka grebcow. Zdorovja Kiev ,1976.
8. Bober T. Model techniki sportowej jako cel nauczania. Sport Wyczynowy, 7,1983.
9. Zembaty A. Pomiary zakresów ruchów w stawach człowiek. AWF, Warszawa, 1998r.
10. Platonov V.N. Sistema podgotovki sportsmenom v olimpijskom sporte. Obszaczaja teorija i jej prakticeskije prilozenija. Olimpijska Literatura, Kiev 2004.
11. Bober T., Zawadzki J. Biomechanika układu ruchu człowieka. Katedra Biomechaniki AWF Wrocław, 2003.
12. Borg-Stein J., Simons D.G. Focused review: myofascial pain. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002;83,3, suppl.1:S40-S49.
13. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Williams&Wilkins, Baltimore, 1983.
14. Dommerholt P.T. [i wsp.]. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rehabil. Med., 2006;10,4:39-56.
15. Simons D.G. [i wsp.]. Travell & Simons myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Tom I, Upper half of body. Wiliams&Wilkins, Baltimore, 1999.
16. Simons D.G. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J. Electromyogr. Kinesiol., 2004; 14,1:95-107.
17. International Association for the study of the Pain, 2010.
18. Wheeler A. Myofascial pain disorders. Theory to therapy. Drugs, 2004;64,1:45-62.
19. Gerwin R.D. A study of 96 subjects examined for both fibromyalgia and myofascial pain. J. Musculoscelet. Pain, 1995;3,suppl.1:121-125.
20. Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007;21,3:427-445.
21. Hwang M. [i wsp.]. Referred pain pattern of the pronator quadratus muscle. Pain, 2005;116,3:238-242.
22. Fernandez-de-las-Penas C. [i wsp.]. Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain: a blinded, controlled study. Man. Ther. 2007;12:29-33.
23. Fernandez-de-las-Penas C. [i wsp.]. Musculosceletal disorders in mechanical neck pain: myofascial trigger points versus cervical joint dysfunctions: a clinical study. J. Musculoskelet. Pain, 2005;13:27-35.
24. Borg-Stein J., Wilkins A. Soft tissue determinants of low back pain. Curr. Pain Headache Rep., 2006;10,5:339-344.
25. Fernandez-de-las-Penas C. [i wsp.]. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. J. Bodyw. Mov. Ther., 2005;9:27-34.
26. Lewit K. Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. ZL NATURA; Kielce, 2001.
27. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. Tom II. The lower half of body. Williams&Wilkins, Baltimore, 1992.
28. Rolf I. Rolfing. Healing Arts Press. Rochester, VT 1977r.
29. Chaitow L. Soft Tissue Manipulation. Thorsons, Wellinbourgh, 1980r.
30. Earls J., Mayers T. Rozluźnianie mięśniowo powięziowe dla równowagi strukturalnej, WSEiT 2012r.
31. Muscolino J.E. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych. Stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban&Partner. Wrocław, 2011.
32. Trzaskoma Z., Trzaskoma Ł. Kompleksowe zwiększanie siły sportowców. COS Warszawa, 2001.