Fala uderzeniowa SWT – ostroga piętowa leczenie

Skuteczność terapii pozaustrojową falą uderzeniową w leczeniu ostrogi piętowej
Efficacy of extracorporeal shock wave therapy of the treatment of heel spurs

Autorzy:

Marta Koch¹, Małgorzata Chochowska^1,2, Jerzy T. Marcinkowski³
1. Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu
2. Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE
3. Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Medycyny Społecznej, Zakład Higieny

Słowa kluczowe: ostroga piętowa, fizjoterapia, terapia falą uderzeniową, fala uderzeniowa, SWT
Key words: heel spurs, physiotherapy, shock wave therapy

Streszczenie

Ostroga piętowa (OP) jej patogeneza nie jest do końca znana. Początkowym objawem OP jest ból okolicy pięty, występujący głównie po przeciążeniu stopy. Po pewnym czasie przechodzi w ból po każdym obciążeniu, aż w końcu staje się tzw. bólem spoczynkowym. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu OP są między innymi: praca stojąca, nadwaga, wiek, uprawianie intensywnego sportu a także nieodpowiednie obuwie.
Pozaustrojowa fala uderzeniowa (ESWT – Extracorporeal Shock Wave Therapy) jest falą mechaniczną. Ma ona działanie przeciwbólowe oraz przyspieszające gojenie, wykorzystywane w leczeniu opóźnionych zrostów, stawów rzekomych i trudno gojących się ran.
Celem pracy było wykazanie skuteczności leczenia ostrogi piętowej za pomocą fali uderzeniowej.
Badaniami objęto 30 osób. Każdy z pacjentów zgłosił się do lekarza ortopedy z dolegliwościami bólowymi okolicy pięty oraz problem z poruszaniem się z powodu silnego bólu pięty. Zlecone zostało wykonanie 5 zabiegów SWT (fala uderzeniowa), które wykonano co drugi dzień. Parametry zabiegu: natężenie 2,5 Bara, częstotliwości: 10 Hz; liczba uderzeń 2000. Przy pierwszej wizycie na pięcie pacjenta markerem zaznaczono punkty w których pacjent odczuwał największe dolegliwości bólowe i w tych punktach wykonywano SWT. Do oceny skuteczności SWT wykorzystano autorską ankietę, składającą się z 2 części. Oceniono: poziom bólu wg skali VAS i Laitinena.
Po zakończeniu terapii uzyskano znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych (skala VAS i Laitinena): zarówno rano, w ciągu dnia oraz wieczorem. Efekty zostały osiągnięte po wykonaniu 5 zabiegu SWT (fala uderzeniowa) i utrzymały się po tygodniu od zakończonych zabiegów.

Wstęp

Ból pięty

Przewlekły ból pięty jest dolegliwością powszechnie występującą u osób dorosłych i stanowi on poważny problem społeczny. Australijskie badania wskazują na jego występowanie u 3,6% populacji (randomizowana próba obejmowała 3206 osób), a amerykańskie u 7% populacji powyżej 65 r.ż. [1,2].

Ostroga piętowa – obraz zmiany

Występowanie przewlekłego bólu pięty może być związane z dolegliwościami lub nieprawidłowym funkcjonowaniem układu kostnego (złamanie kości piętowej, jałowa martwica guza kości piętowej – choroba Haglunda-Severa, zapalenie kości, artropatia zapalna, paluch koślawy) nerwowego (uwięźniecie lub kompresja: pierwszej gałęzi nerwu podeszwowego bocznego – tzw. nerwu Baxtera, nerwów podeszwowych przyśrodkowych lub też gałęzi nerwu piszczelowego zaopatrującej odwodziciel palca piątego), czy zaburzeniami w obrębie tkanek miękkich (atrofia poduszki tłuszczowej, uszkodzenie lub zapalenie rozcięgna podeszwowego) a także dotyczyć radikulopatii korzenia S1, zespołem cieśni kanału stępu oraz innych przyczyn [3,4]. Częstą przyczyną przewlekłego bólu pięty jest obecność ostrogi piętowej.
Ostroga piętowa (OP) została opisana po raz pierwszy w 1900 r. przez Plettnera [5], który zaobserwował ją w badaniach RTG (ryc. 1).

Ostroga piętowa obraz RTG

Patogeneza

Patogeneza ostrogi piętowej nie jest do końca poznana [6], a problem ten dotyczy zarówno osób młodych jak i starszych, tęższych jak i szczupłych. Może dotyczyć tylko jednej pięty, lub występować obustronnie. Początkowym objawem jest ból okolicy pięty występujący głównie po przeciążeniu stopy [7]. Po pewnym czasie przechodzi w ból po każdym obciążeniu, aż w końcu staje się tzw. bólem spoczynkowym. Co warte odnotowania, obecność OP nie zawsze prowadzi do rozwoju bólu pięty. Wiele przypadków jest niemych klinicznie. W jednym z eksperymentów wykazano, że w badanej populacji ludzi starszych 61% przypadków ostróg było bezobjawowych [8].
Wśród czynników predysponujących do powstania OP wymienia się: pracę stojącą, nadwagę, wiek, intensywne uprawianie sportu oraz niedopasowane i niewygodne obuwie.

Leczenie ostrogi piętowej

Leczenie ostrogi piętowej jest procesem długotrwałym, trudnym i bardzo skomplikowanym. Podstawą jest wyeliminowanie czynnika sprzyjającego jej powstawaniu (co w wielu wypadkach nie jest możliwe – bo jest to np. praca stojąca), ale także zlikwidowanie powstałego stanu zapalnego [9]. W bardzo ciężkich przypadkach, pacjenta kieruje się na zabieg chirurgiczny (dotyczy on ok. 1% pacjentów – podobnie jak w przypadku leczenia zapalenia ścięgna Achillesa [2]), polegający na usunięciu wyrośli kostnej z guza piętowego. Tego typu leczenie stosuje się bardzo rzadko, ponieważ nie ma gwarancji, że przyniesie ono długotrwały efekt.
Najczęściej stosuje się leczenie zachowawcze – podobnie jak w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego jedynie 1% pacjentów wymaga leczenia zachowawczego [2]. W przypadku nowo rozpoznanej OP bardzo często stosuje się ostrzykiwanie miejscowe (tzw. „blokadę”) zawiesiną hydrokortyzonu w nowokainie. Lek wstrzykuje się w miejscach bólu lub kilku najbardziej bolesnych punktach. Ponadto zalecane się stosowanie wkładek ortopedycznych do obuwia (które mają zmniejszyć nacisk w obrębie guza piętowego), farmakoterapię – czyli stosowanie głównie niesterydowych leków przeciwzapalnych (w celu zlikwidowania stanu zapalnego) a także fizykoterapię. Do niedawna jedynymi zabiegami fizykalnymi stosowanymi u pacjentów z ostrogą piętową była terapia ultradźwiękami oraz laseroterapia, czasem także jonoforeza. Jedną z najnowszych metod fizykalnego leczenia ostrogi piętowej jest zastosowanie terapii pozaustrojową falą uderzeniową.

Terapia – falą uderzeniowa

Terapia pozaustrojowymi falami uderzeniowymi (ang. Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT) wykorzystuje lecznicze cechy fali akustycznej o specyficznych właściwościach tj. wysokim, skokowym ciśnieniu uwalnianym w bardzo krótkim czasie. ESWT jest falą mechaniczna, która generuje ciśnienie 10–100 MPa [10]. Przenika ona na głębokość 12,5 cm z głębokością połówkową 6 cm, przy częstotliwości impulsów 1–8 Hz. Terapia SWT wykorzystuje urządzenia skupiające energię (fala uderzeniowa) we wnętrzu ciała człowieka, z maksimum wartości w miejscu poddawanemu leczeniu. Energia SWT przekazywana jest to organizmu poprzez aplikator przyłożony do skóry, z którą sprzęgany jest za pomocą żelu [11-13].

Impactis M+ – urządzenie do terapii falą uderzeniową

Istnieją cztery metody generowania fali: elektromagnetyczna, elektro-hydrauliczna, pneumatyczna i piezoelektryczna. W zależności od ilości emitowanej energii oraz sposobu generowania fala uderzeniowa dzieli się na: terapię zogniskowaną falą uderzeniową (FSWT) oraz terapię promieniście rozchodzącą się falą uderzeniową (Radial Shock Wave Therapy- RSWT) [6-8].
Fala uderzeniowa jest stosowana w wielu dziedzinach medycyny jak np.: urologia, ortopedia, medycyna estetyczna a także rehabilitacja. W leczeniu schorzeń ortopedycznych SWT stosowana jest ze względu na jej analgetyczny wpływ oraz stymulację tkanek miękkich [11,14-15]. Jako wyjaśnienie mechanizmu oddziaływania SWT na ustrój podaje się dwie teorie. Pierwsza mówi, że ból jest łagodzony na skutek wzrostu przepływu krwi i zmniejszenie odczynu zapalnego. Druga zakłada, że zostaje zniszczona błona komórkowa a przekazywanie bodźców bólowych jest niemożliwe [13,16].
Fala uderzeniowa działając na tkanki miękkie powoduje powstawanie nowych naczyń krwionośnych, zwiększa syntezę tlenku azotu w śródbłonku, powoduje zwiększenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i rozprzestrzenianie się antygenu jądra komórkowego [13,16-17].

Impactis M – standard wyposażenia (transmitery o śr 10 mm, 15 mm, 25 mm oraz tytanowy o śr 15 mm)

Cel pracy

Celem pracy było wykazanie skuteczności leczenia ostrogi piętowej za pomocą SWT.

Metodyka

Badania przeprowadzono ambulatoryjnie, w okresie od października do grudnia 2013 roku. Wszyscy pacjenci wyrazili dobrowolną zgodę na udział w anonimowych badaniach, które odbywały się za zgodą kierownika placówki.
Badaniami objęto 30 osób (20 kobiet i 10 mężczyzn), którzy zgłosili się do lekarza ortopedy z powodu dolegliwości bólowych okolicy pięty. Połowa chorych miała również problem z poruszaniem się z powodu silnego bólu pięty. U każdego z pacjentów potwierdzono występowanie ostrogi piętowej w badaniu RTG.

Fala uderzeniowa – zabieg ostroga piętowa

Zabiegi SWT (fala uderzeniowa) wykonywano na zlecenie lekarza, które zawierało: dane osobowe pacjenta; rozpoznanie; rodzaj, liczbę i parametry zabiegu.
U wszystkich badanych wykonano 5 zabiegów SWT. Zastosowano następujące parametry: natężenie/ciśnienie: 2,5 Bara; częstotliwości 10Hz; liczba uderzeń/na punkt: 2000.

Podczas zabiegu, który wykonywany był co drugi dzień pacjent leżał na brzuchu ze stopami poza kozetką. Przy pierwszej wizycie na pięcie pacjenta markerem zaznaczono punkty w których pacjent odczuwał największe dolegliwości bólowe (Ryc. 2). W tych miejscach stosowano SWT.

Ostroga piętowa – miejsca najbardziej tkliwe w obszarze pięty, które zaznaczone markerem podczas pierwszego zabiegu

Fala uderzeniowa w badanej grupie chorych była jedynym zabiegiem z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii czy masażu.

Do oceny skuteczności zabiegów SWT wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety, w którym były zawarte między innymi takie informacje jak:

Część I – wstępna (informacje ogólne)

• inicjały pacjenta, płeć, wzrost, wiek, waga,
• rodzaj wykonywanej pracy,
• pory występowania dolegliwości bólowych,

Część II – ocena dolegliwości bólowych

• skala VAS
• kwestionariusz oceny bólu Laitinena
• test stania na chorej kończynie
• test stania na obu piętach
• ocenę wrażliwości uciskowej pięty

Pacjentów oceniono trzykrotnie:

1. przed zastosowaniem leczenia,
2. po 5 zabiegu (ostatnim),
3. po tygodniu od zakończenia zabiegów.

Wyniki

W badaniach wzięło udział 30 osób (20 kobiet i 10 mężczyzn), w wieku 28-73 lata (średni wiek: 46,9 lat).
Charakterystykę osób biorących udział w badaniu zawarto w tabeli 1.

Tabela 1: Podstawowe informacje o badanych.

Każdy z chorych został poproszony o określenie czasu pojawienia się pierwszych dolegliwości bólowych związanych z ostrogą piętową, odpowiedź na pytanie czy zostało podjęte wcześniej leczenie oraz jakie metody terapeutyczne zastosowano. Aż 21 osób odczuwało już wcześniej ból związany z OP, a tylko u 9 osób dolegliwości bólowe związane z ostrogą piętową pojawiły się po raz pierwszy. U 16 osób ból zlokalizowany był w obu piętach a u 14 pacjentów dotyczył tylko jednej stopy. W tabeli 2 przedstawiono badania diagnostyczne, które wykonano w celu potwierdzenia obecności OP.

Tabela 2. Ostroga piętowa – badania obrazowe wykonane u badanych osób w celu potwierdzenia diagnozy.

W leczeniu OP w badanej grupie stosowano wcześniej różne metody zachowawcze: ostrzykiwanie, leczenie farmakologiczne, wkładki ortopedyczne i leczenie fizykalne lecz nie fala uderzeniowa (tabela 3), niestety w przeważającej liczbie przypadków (20 osób) jego pozytywne efekty były odczuwane nie dłużej niż 0,5 roku (tabela 4).

Tabela 3. Metody leczenia zachowawczego, stosowanego wcześniej w badanej grupie.

Tabela 4: Okres, w jakim odczuwana była poprawa po leczeniu zachowawczym OP.

Skala VAS

Wszystkich badanych poproszono o określenie poziomu bólu pięty w różnych porach dnia w 11 stopniowej skali VAS (gdzie „0”- to brak bólu, a „10”-najgorszy ból jaki pacjent może sobie wyobrazić). Zastosowana fala uderzeniowa spowodowała obniżenie poziomu bólu zarówno rano, jak i później – w ciągu dnia oraz wieczorem. Poprawa była już widoczna po 5 zabiegu, jednak co warte odnotowania po tygodniu od zakończenia zabiegów wykazano dalszy spadek dolegliwości bólowych– tabela 5. Obserwowana poprawa była istotna statystycznie (ANOVA Friedmana, p<0,05) – tabela 6.

Tabela 5: Poziom bólu w skali VAS, w różnych porach dnia

* „0”-brak bólu, „10”-największy możliwy ból

Tabela 6: Analiza statystyczna dotycząca spadku poziomu bólu w wyniku zastosowanej terapii (skala VAS)

Skala Laitinena

Zmierzono także charakter dolegliwości bólowych wg skali Laitinena.
Pytano o intensywność bólu, częstość jego występowania, stosowanie leków przeciwbólowych oraz ograniczenia aktywności fizycznej. Również w tym wypadku zauważono, poprawę w zakresie wszystkich czterech wymienionych powyżej wskaźników już po 5 zabiegu. Po tygodniu od zakończenia wyniki uległy dalszej poprawie– tabela 7. Opisana poprawa w zakresie wszystkich czterech części skali Laitinena (intensywność bólu, częstość występowania bólu, przyjmowania środków przeciwbólowych i ograniczenie aktywności fizycznej) była istotna statystycznie (ANOVA Friedmana, p<0,05) – tabela 8.

Tabela 7: Dolegliwości bólowe w badanej grupie – mierzone wg Skali Laitinena.

Tabela 8: Analiza statystyczna dotycząca wyników w skali Laitinena.

Pacjentów poproszono też o ocenę dolegliwości związanych z występowaniem ostrogi piętowej w chwili przeprowadzania trzech kolejnych badań, wg 6-stopniowej skali (gdzie „0”- brak bólu a „5”- ból nie do zniesienia). Podobnie jak w powyższych testach zauważono poprawę po 5 zabiegu, która była jeszcze bardziej widoczna po tygodniu od zakończenia zabiegów – tabela 9. Zaobserwowana poprawa okazała się istotna statystycznie (ANOVA Friedmana, p<0,05) – tabela 10.

Tabela 9. Natężenie dolegliwości bólowych związanych z ostrogą piętową w chwili badania.

„0”- brak bólu, „5”-największy możliwy ból

Tabela 10: Analiza statystyczna dotycząca spadku dolegliwości bólowych w chwili badania.

Ocenie statystycznej (wskaźnik R-Spearmana) poddano ewentualny wpływ BMI, wieku oraz czasu jaki upłynął od zachorowania na nasilenie obecnie występujących dolegliwości bólowych. Żaden z wymienionych nie miał wpływu (p>0,05) na:

1. natężenie bólu mierzone w skali VAS – zarówno rano, w ciągu dnia jak i wieczorem (we wszystkich trzech badaniach);
2. ocenę bólu w skali Laitinena – zarówno w aspekcie natężenia dolegliwości bólowych, częstości ich występowania, przyjmowania leków przeciwbólowych jak i ograniczenia aktywności fizycznej przez ból (we wszystkich trzech badaniach);
3. autoocenę natężenia bólu w chwili wykonywania badań (we wszystkich trzech badaniach)

Dyskusja

Doświadczenia z pracy opisywane przez Agatowskiego, gdzie fala uderzeniowa była wykorzystywana codziennie [18], dowodzą skuteczności leczenia pacjentów z ostrogą piętową za pomocą SWT. W swojej pracy z pacjentami, z ostrogą piętową Agatowski przestrzega zasady stopniowego zwiększania ilości uderzeń. Fala uderzeniowa jest inicjowana przez Autora następującymi parametrami: od 2,5 bara, częstotliwości 10 Hz oraz 2000 uderzeń – a następnie zwiększa ich liczbę, często dochodząc nawet do 3000 uderzeń. Autor ten wykonuje zabiegi raz w tygodniu i stosuje w zależności od potrzeby 3-5 zabiegów (czasem nawet więcej). Podczas wieloletniej pracy autor ten zauważył, że przy przyjęciu takiej metodyki nawroty bólu pięty związanego z ostrogą piętową spotyka się bardzo rzadko, a jeśli nawet się one pojawiają, to wystarczy pojedyncza fala uderzeniowa (jeden zabieg), aby pacjent powrócił do sprawności a dolegliwości bólowe ustąpiły całkowicie [18].
Z wielu przeprowadzonych badań wynika, że fala uderzeniowa jest skuteczną metodą leczenia dolegliwości bólowych stopy związanych z wystąpieniem OP [19] oraz zapalenia rozcięgna podeszwowego [15,20]. Największym atutem tego typu terapii w opinii prawie wszystkich badanych była nie inwazyjność i bezpieczeństwo. Każda z osób podkreślała, że terapia falą uderzeniową przyniosła szybką ulgę w bólu, poprawiła sprawność fizyczną ale również spowodowała zmniejszenie lub zupełne wyeliminowanie konieczności przyjmowania leków przeciwbólowych. Większość pacjentów przyznała, że choć po pierwszym zabiegu dolegliwości bólowe znacznie się zwiększały, to po 5 zabiegu odczuwali znaczne ich zmniejszenie oraz poprawę samopoczucia.

Fala uderzeniowa a czas zabiegu

Niezwykłym atutem terapii SWT jest krótki czas trwania zabiegu oraz niewielka ilość zabiegów potrzebnych do uzyskania efektu zadowalającego dla pacjenta.
Fala uderzeniowa może być skuteczną metodą leczenia u tych chorych, u których zawiodły inne metody fizjoterapeutyczne i u których rozważa się wykonanie zabiegu operacyjnego. Po dokonaniu trzykrotnej oceny bólu u pacjentów z ostrogą piętową można stwierdzić, że po 5 zabiegu u większości pacjentów doszło do istotnego statystycznie zmniejszenia dolegliwości bólowych, mierzonych w skali VAS – zarówno rano, jak i w ciągu dnia oraz wieczorem. Ponadto istotnemu statystycznie zmniejszeniu uległa intensywność bólu, częstość jego występowania; z kolei istotnie statystycznie zmniejszyło się stosowanie leków przeciwbólowych oraz ograniczenie aktywności ruchowej w wyniku bólu (skala Laitinena). Opisywana poprawa utrzymywała się tydzień po zakończeniu zabiegów.

Ostroga piętowa – profilaktyka

Ostroga piętowa jest bolesnym i bardzo uciążliwym schorzeniem dla każdego pacjenta dotkniętego tą chorobą. Warto więc nie zwlekać z udaniem się do specjalisty w momencie pojawienia pierwszych dolegliwości bólowych w okolicach pięty, które występują systematycznie lub utrzymują się przez dłuższy czas. Im wcześniej zostaną rozpoznane tym szybciej pacjent podejmie leczenie i powróci do pełnej sprawności. Warto jednak zauważyć, że tak jak wspomniano we wstępie, istnieje wiele przyczyn przewlekłego bólu pięty i zdaniem wielu badaczy trudno jest postawić dokładną diagnozę z powodu bardzo podobnego obrazu klinicznego tych różnych jednostek [1,3] – tymczasem od prawidłowej diagnozy zależeć będzie prawidłowy dobór leczenia. Należy mieć to szczególnie na uwadze, gdyż bardzo często rozpoznanie stawiane jest tylko na podstawie zdjęcia RTG, na którym stwierdzono obecność OP – co jak wiadomo u bardzo wielu osób jest zmianą przypadkową i niemą klinicznie [8]. Tymczasem okazuje się, że postawienie prawidłowego rozpoznania w przewlekłym bólu pięty nawet przy użyciu najnowszych metod obrazowania – MRI czy USG nie jest proste [3].

Ostroga piętowa – przykładowy obraz RTG

Biomechanika a ostroga piętowa

Osobną kwestią, wymagającą znacznie obszerniejszego omówienia, powinno być również szersze – biomechaniczne spojrzenie na problem ostrogi piętowej, w którym jest ona skutkiem zaburzonej równowagi mięśniowej i skrócenia mięśni przyczepiających się po tylnej stronie ciała, zatem leczenie powinno obejmować nie sam skutek tego braku równowagi – czyli istniejącą OP, ale być również nastawione na eliminowanie przyczyny – czyli elongację (stretching, techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego, masaż głęboki) w obrębie podeszwowej strony stopy, podudzia i uda, a nawet w obrębie grzbietu.

Wnioski

1. Badania wskazują, że fala uderzeniowa jest skutecznym zabiegiem w leczeniu ostrogi piętowej.
2. Pięć zabiegów falą uderzeniową SWT wystarcza, aby pacjent z ostrogą piętową osiągnął poprawę stanu zdrowia, wyrażającą się spadkiem częstości wstępowania bólu, obniżeniem jego intensywności oraz ograniczeniem konieczności stosowania leków przeciwbólowych,
3. Osiągnięta poprawa (w zakresie spadku bólu i poprawy w codziennym funkcjonowaniu) utrzymuje się przez tydzień od zakończonych zabiegów.

Bibliografia

1. McMillan AM i wsp. “Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis”, J Foot Ankle Res. 2009,2:32.
2. Cutts S., Obi N., Pasapula C., Chan W. “Plantar fasciitis”, Ann Coll Surg Engl., 2012, 94:539-542.
3. Tae IY i wsp. “Clinical characteristics of the causes of plantar heel pain”, Ann Rehabil Med. 2011, 35: 507-513.
4. Wytrążek M., Chochowska M. “Postępowanie profilaktyczne w dolegliwościach bólowych stóp”, Rehabil Prakt. 2014,1: 56-61.
5. Plettner P. Exostosen des Fersenbeins. Jahresbericht der Gesellschaft fur Natur und Heilkunde 1900. Dresden.
6. Koca T. i wsp. “Painful plantar heel spur treatment with Co-60 theletherapy: factors influencing treatment outcome”. SpringerPlus 2014,10, 3:21.
7. Rosiński M. „Terapia manualna wybranych dysfunkcji kończyny dolnej”, Wydawnictwo ELAMED, Katowice 2013.
8. Król P. „Radialna i zogniskowana fala uderzeniowa w terapii łokcia tenisisty, łokcia golfisty i objawowej ostrogi piętowej”, Akademia Wychowania Fizycznego, Katowice 2013.
9. Brent – Brotzman S., Wilk K.E. „Rehabilitacja ortopedyczna” tom 2, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
10. Wasielewski L., Kidawa K., Fojcik E. „Analiza leczenia zmian zwyrodnieniowych okolicy guza piętowego tzw. „ostrogi piętowej” falą uderzeniową na materiale własnym”, Kwartal. Ortoped. 2012,1.
11. Nawrocka-Bogusz H., Majchrzycki M., Łańczak-Trzaskowska M. i in.: „Ocena skuteczności terapii ESWT w wybranych jednostkach chorobowych – opis przypadków”, Now. Lek. 2010, 79,3: 228-234.
12. Pisula–Lewandowska A. „Terapia falami uderzeniowymi – nowe w fizjoterapii”, Prakt. Fizjoter. Rehabil. 2010,7-8.
13. Przedborska A., Kikowski Ł., Kawczyński M., i in.: „Wykorzystanie pozaustrojowej fali uderzeniowej w leczeniu entezopatii w obrębie pięty. Doniesienia wstępne.”, Kwartal. Ortoped. 2012,3.
14. Daecke W., Kusnierczak D., Loew M.: „Long-term effects of exracorporeal shockwave therapy in chronic calcific tendinitis of the shoulder”, J. Shoulder Elbow Surg. 2002, 11,5: 476-480.
15. Speed CA., Nichols D., Wies J.: „Exracorporeal shockwave therapy in plantar fasciitis. A double-blind randomized controlled trial”, J. Ortop. Res., 2003, 21: 937-940.
16. Hołubowicz D. „Terapia falą uderzeniową”, Rehabil. Prakt. 2008,3.
17. Stokłosa K. „Fala uderzeniowa – podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne”, Rehabilitacja w Praktyce 2009,1.
18. Agatowski K. „Doświadczenia codziennej pracy z falą uderzeniową”, Kwartal. Ortoped. 2013,2.
19. Thomas JL., Christensen JC., Liaison B. i in.: “The Diagnosis and Treatment of Heel Pain” J. Foot Ankle Surg. 2001, 40,5:329-340.
20. Rompe JD., Kullmer K., Riehle HM. i in.: “Effectiveness of low-energy extracorporeal shock waves for chronic plantar fasciitis”, J. Foot Ankle Surg. 1996, 2: 215-221.

Materiał został udostępniony przez:

Specjalistyczna Fizjoterapia Swarzędz

Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE
Plac Zielony 26
62-020 Swarzędz
Autor: Dr n. med. Małgorzata Chochowska